Neues zu Nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)

Vorbemerkung bzw. Bekanntes: Die traditionellen Vertreter dieser Schmerzmittelgruppe (Diclofenac, Ibuprofen) beeinflussen die Bildung des die Magenschleimhaut  schützenden Prostaglandins negativ, das bedeutet, dass Patienten, die derartige Medikamente über einen längeren Zeitraum einnehmen, ein erhöhtes Risiko aufweisen an Magen- bzw. Dünndarmulcera zu erkranken. Der Grund liegt in der unselektierten Hemmung bestimmter Enzyme (COX-1 und COX-2). Mit zunehmendem Alter steigt dieses Risko, z.B. durch eine presbyphysiologische Magenschleimatrophie. 10% aller Patienten über 70 erleiden unter einer dauerhaften Therapie mit Substanzen dieser ein blutendes Magenulcus, 22% von diesen Patienten sterben an den Folgen dieser Blutung. Diese Fakten sind seit den 1970er Jahren bekannt. Wegen dieser Eigenschaften entwickelte die Pharmaindustrie dann sog. "selektive" COX-2-Hemmer und propagierten, dass dieses (Blutungs)risiko wegfiele. In der Folge zeigte sich jedoch in einer Studie in den USA (2004) ein erheblicher Anstieg von tödlichen kardiovaskulären Ereignissen (Herzinfarkte), so dass der erste COX-2-Hemmer (VIOXX) aus der Gruppe der Coxibe vom Hersteller vom Markt genommen werden musste.

Methode: Untersucht wurden insgesamt 280 Studien, in denen die Wirkung von NSAR im Vergleich zu Plazebo (n=1.254.513 Patienten) und 474 Studien, in denen verschiedenen NSAR miteinander verglichen wurden (n=229.296 Patienten). Die tradiotionellen NSAR wurden dabei stets in den Höchstdosen verordnet: Diclofenac 150 mg/d, Ibuprofen 2400 mg/d. Primärer kardiovaskulärer Endpunkt waren: nicht-tödlicher Herzinfarkt, nicht-tödlicher Hirnschlag bzw. kardiovaskulärer Tod. Primärer gastrointestinaler Endpunkt waren Blutungen, Perforationen oder Obstruktionen des oberen Verdauungstrakts.

Wichtigste Ergebisse:

1. Sowohl bei Diclofenac als auch bei Coxiben traten 3 schwere kardiovaskuläre Ereignisse mehr pro 1000 Patienten pro Jahr auf (darunter ein Todesfall) als bei Nichtanwendung.
2. Auch bei Ibuprofen war die Zahl der schweren kardiovaskulären Ereignisse in geringem Masse erhöht. Naproxen verursachte hingegen kein höheres kardiovaskuläres Risiko.
3. Alle NSAR (traditionelle wie auch Coxibe) gingen mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Komplikationen einher: Coxibe und Diclofenac um das Zweifache, Ibuprofen und Naproxen um das Vierfache.
4. Bei der Anwendung von NSAR verdoppelt sich die Wahrscheinlichkeit einer Herzinsuffizienz.

Kommentar: Ohne auf Details dieser Studien einzugehen, kann jedoch festgestellt werden, dass es keine Rechtfertigung gibt, "moderne" NSAR (Coxibe) zu verabreichen, da diese in ihren analgetischen Wirkungen den traditionellen NSAR (Dilcofenac) nicht überlegen sind. Des Weiteren zeigt sich, dass Coxibe sich auch in ihren Sicherheitspotential (Reduktion von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW)) nicht von den Standardsubstanzen unterscheiden. Eine Verordnung von Coxiben ist daher vor allem auch aus pharmakoökonomischen Gründen nicht indiziert. Und vor allem bei älteren Menschen muss daher eine operative Schmerztherapie (dekompressive Operationstechniken) ggf. der Vorrang als kausale (ursächliche) Therapieform gegenüber einer konservativen eingeräumt werden.

Quelle: Coxib and traditional NSAID Trialists´(CNT) Collaboration: Lancet 382: 769-779 (2013) (Schweiz Med Forum (2014): 14(7) 118.