Neurochirurgie Karlsruhe
Neurochirurgie Karlsruhe

Ausfall des N. musculocutaneus

Abb. 1 u. 2: Dieser Patient wurde an einem lumbalen Bandscheibenvorfall operiert. Noch im Aufwachraum bemerkte er, daß er den rechten Arm nur eingeschränkt beugen könne. Am darauffolgenden Tag HWS-MRT, die einen großen, mediorechtslateralen Bandscheibenvorfall HWK 5/6 zeigte. Deswegen OP. Armbeugung rechts danach schlagartig besser, der Bauch des M. biceps brachii aber wie "Pudding" (Bild rechts), links normal. Elektrophysiologische Bestätigung des V.a. Ausfall des N. musculocutaneus rechts. Prognose: Vollständige Erholung.

Horner-Syndrom

Dieser Patient wurde langstreckig an der Halswirbelsäule von ventral operiert und stellte sich postoperativ zur Routinekontrolle nach ca. 4 Wochen vor. Die zervikogene Symptomatik hatte sich deutlich gebessert, der Patient wunderte sich jedoch über sein rechtes Auge, das "so komisch" stehe. Bei der Patientin fiel der Befuund bereits während der unmittelbaren postoperativen Phase auf.

Beide Patienten boten das Bild eines Horner- oder Teilhornersyndroms rechts. Dieses stellt eine seltene Komplikation bei einem ventralen HWS-Zugang dar (ca. 0.1%). Der Grenzstrang http://de.wikipedia.org/wiki/Grenzstrang verläuft in Höhe der Vorderkante von HWK 6 etwa 13 mm lateral des medialen Randes des M. longus colli. Er kann direkt bei sehr weit nach lateral reichender Präparation des M. longus colli verletzt werden, oder, wie in den vorliegenden Fällen, am ehesten durch Druckläsion des Grenzstranges durch ein Retarktionsinstrument (Valve des Caspar-Spreizers), der in den abpräparierten Rand des M. longus colli im Idealfall eingehakt wird bzw. auf diesem zu liegen kommt und Druck auf den Muskel und die darunter verlaufenden Strukturen (z.B. Grenzstrang) ausübt, bei einem möglicherweise nicht zu erkennenden zu medialen Verlauf des Grenzstranges (Normvariante). Beide Patientin boten das klinische Vollbild eines Horners, bestehend aus

  • Miosis (enge Pupille)
  • Ptosis (Lidfall)
  • Enophthalmus (Einsinken des Augapfels in die Augenhöhle)
  • Anhidrosis (Schweißlosigkeit)

Bei dem Patienten hatte sich der Befund nach ca. 6 Monaten normalisiert, bei der Patientin ist mit einem analogen verlauf zu rechnen.

 

Neurofibromatose Typ 1 (M. Recklinghausen)

Patient mit rein kutanem Befall bei erblichem M. Recklinghausen (Neurofibromatose Typ 1 oder "peripherer" Neurofibromatose. Sohn ebenfalls befallen (derzeit nur café au lait-Flecken).

http://de.wikipedia.org/wiki/Neurofibromatose_Typ_1

http://de.wikipedia.org/wiki/Neurofibromatose_Typ_2

Kompartmentsyndrom

Dieser jetzt 28-Jährige Patient hatte sich im Alter von 17 Jahren beim Fußballspielen eine Tibiafraktur zugezogen, die osteosynthetisch versorgt wurde. Durch den Druckanstieg im compartimentum cruris anterius (Muskelloge des M. tibialis anterior), die nicht erkannt wurde, entstand eine distale Atrophie des M. tibialis anterior mit konsekutiver Fußheberschwäche. Keine Läsion des N. peroneus communis am Fibulakopf, bei dem der gesamte M. tibialis anterior ausfallen würde. Kein sensibles Defizit.

http://de.wikipedia.org/wiki/Kompartmentsyndrom

Literatur

Mumenthaler M, Baasch E, Ulrich J (1960).
Das Tibialis-anterior-Syndrom - Fußheberparese auf vaskulärer Grundlage.
Schweiz Archiv Neurologie Psychiat 86: 137-181.


Kompartmentsyndrom

Dieser 27-Jährige Patient ist Anfang Juni 2012 an einer Bordsteinkante umgeknickt und mit der rechten Unterschenkelaußenseite gegen eine Baugerüststange gestürzt. Zunächst nur Schmerzen. Ca. vier Stunden nach dem Ereignis bemerkte er eine starke Schwellung an der Verletzungsstelle knapp unterhalb des Fibulakopfes sowie eine Unfähigkeit den rechten Fuß und alle Zehen zu heben. ferner Taubheit an der rechten dorsalen Großzehenoberseite. In der Notfallaufnahme des Krankenhauses wurde ihm eine Salbe bzw. Verbände mitgegeben ohne weitere Untersuchung. Mehrere daraufhin später aufgesuchte Neurologen fanden bei der elektrophysiologischen Untersuchung eine Läsion des N. peroneus commmunis, die sich auch ca. acht Wochen nach dem Ereignis noch keine Reninnervationszeichen ergab. Eine zweifache Bildgebung (MRT wohnortnah und in einer Uniklinik jeweils ohne Seitenvergleich) konnten keinen Kontinuitätsverlust des Nerven oder einzelner Faszikel zeigen. Die klinisch-neurologische Untersuchung ergab nun eine vollständig erhaltene Sensibilität aller aus dem N. peroneus communis abgehenden sensiblen Nerven (R. superficialis n. peronei) bis auf eine Taubheit im Versorgungsgebiet des R. profundus n. peronei. Motorisch Paralyse der Fuß- und Zehenhebung rechts, so daß nun klinisch der V.a. auf eine Kompartmentsyndrom des compartimentum cruris anterius rechts. Erhaltene Fußeversion (Mm. peroneus longus et brevis).  Die Bildgebung (Dr. Friedburg, Karlsruhe) zeigte nun im Seitenvergleich in der MRT eine ödematöse Auftreibung (weißliche Darstellung) vor allem des M. tibialis anterius sowie diskret auch der Peronealguppe rechts.

Diagnose: Kompartmentsyndrom des compartimentum cruris anterius rechts.

Therapie: Konservativ, da eine Spaltung des Kompartments acht Wochen nach dem Trauma als nicht mehr sinnvoll erscheint.

Prognose: Unsicher. MRT und el.phys.-Kontrolle ca. 12 Wochen nach der letzten Messung.

 

 

Schwannom

Dieser 53-Jährige Patient bemerkte erstmals vor ca. 7-8 Jahren eine kleine Schwellung radiusseitig am rechten distalen Unterarm, die inden letzten beiden Jahren erheblich an Größe zugenommen hatte. Deswegen Vorstellung bei einem Dermatologen, der ein Lipom diagnostierte und mittels transversalem Zugang versuchte, den Tumor zu resezieren. Intraoperativ gab der Patient bei Berührungen erhebliche Schmerzen wie Stromstöße an. Deswegen Abbruch der OP. Daraufhin Vorstellung bei einem niedergelassenen Chirurgen, der eine MRT veranlaßte. Diese zeigte bereits nativ einen erheblichen Nerventumor, der sich bereits nativ deutlich signalangehoben darstellte. Erhebliche Kontrastmittelanfärbung. Bei der neurochirurgischen Untersuchung fand sich am ehesten eine Tumor ausgehend vom R. superficialis n. radialis, der bei Beklopfen (Hoffmann-Zeichen) zu elektrischen Sensationen führte. Der Tumor konnte mikrochirurgisch unschwer in toto reseziert werden. Intraoperativ zeigte sich, daß der monofaszikuläre Nervenstamm vollständig in den Tumor lief (linke Seite) und sich der ablaufende Nervenstamm unauffällig darstellte. Histologisch "Schwannom eines peripheren Nerven". Vollständiger Sensibilitätsausfall distal der Resektionsstelle im Versorgungsgebiet des R. superficialis n. radialis (s. Hautmarkierung Fallhand weiter oben).

Maligner Nervenscheidentumor (MNST)

Diese 60-Jährige Patientin stellte wegen einer an Größe zunehmenden Schwellung an der linken, hinteren oberen Oberschenkelrückseite vor. Seitens des sie behandelnden Orthopäden wurde zum Zuwarten geraten. Die MRT ergab bereits nicht das typische Aussehen eines Schwannoms, da nekrotische Anteile zur Darstellung kamen. Postoperativ Fußheberplegie mit nur mäßigen sensiblen Ausfällen im Versorgungsgebiet des N. peroneus communis. Vollständiger Erhalt des N. tibialis. Der N. ischiadicus hatte sich bereits in der proximalen Oberschenkelrückseite gegabelt. Typisch nekrotisches Gewebe mit Kapselbildung. Histopathologisch handelte sich es sich um ein Sarkom eines peripheren Nerven.

http://de.wikipedia.org/wiki/Nervenscheidentumor

Strahlenplexopathie

Abb. 1-4: Dieser Patient stellte sich im Sommer 2009 einmalig vor wegen einer idiopathischen unteren Plexuslähmung. Orthopäde: V.a. Bicepssehnenabriß. Klinisch: M3/5-Parese der Armbeugung (M. biceps brachii=C6) und M4+/5 der Armelevation, jeweils rechts. Die  HWS-MRT ergab keinen Befund, der zur Klinik gepaßt hätte. Altanamnese: 1994 Bestrahlung des rechten oberen Thoraxquadranten wegen M. Hodgkin, sonst leer. Keine weitere Wiedervorstellung bis Dezember 2010. Klinisch deutliche Progredienz einer Oberarm-betonten Muskelatrophie bei erhaltener Sensibilität. Zwischenzeitlich Vorstellung in einer neurologischen Abteilung. Hier V.a. Parsonage-Turner-Syndrom (Neuralgische Schultermyatropphie) ohne Brachioneuralgie. Erneute Interpretation der MRT von 2009. In den coronaren Schichten deutlich sichtbare ödematöse Signalanhebung der Wurzeln C5 bis 7 ohne eindeutige Signalanhebung des Plexus brachialis (2009 übersehen). Diagnose: Unter Berücksichtigung der Altanamnese nunmehr V.a. Strahlenplexopathie, die seitens einer auswärtigen Neurologie bestätigt wurde. Man sieht auf den Bildern deutlich den vollständigen Ausfall (M0/5) des M. deltoideus (kann den Arm nicht in die Horizontale heben) sowie des biceps und triceps brachii (C6, C7). Der Ausfall  des M. triceps brachii kann nicht demonstriert werden. Die Hand kann noch zum Fixieren von Gegenständen benutzt werden. Prognose: Vollständiger Ausfall der Arm- und Handmotorik wahrscheinlich. Wegen starker Schulter- und Armschmerzen Morphin-Gabe. Darunter Besserung der Schmerzen.

http://www.med2click.de/plexusschaeden-5201

Periphere Fazialislähmung

Dieser Patient stellte sich vor, da er seit ein paar Tagen das rechte Augenlid nicht mehr richtig schließen könne. Ferner lief ihm der Kaffee beim Trinken aus dem Mund. Das Gesicht sei außerdem "schief" (Abb. obere Reihe). Klinisch fand sich eine ausschließliche periphere Fazialisparalyse rechts über alle vier Äste. In der Anamnese grippaler (viraler) Infekt. Ein Jahr später (Abbildung untere Reihe) noch nicht vollständig aufgelöste Fazialislähmung (inkompletter Lidschluß sowie Mundastschwäche rechts).

http://de.wikipedia.org/wiki/Fazialisl

N. cutaneus antebrachii lateralis

Dieser 74jährige Mann wurde 4 Wochen vor dem Foto von einem Polizeihund in den linken Unterarm gebissen. Die Bißstelle kann man oben rechts erkennen. Da alle Bißverletzungen als infiziert gelten, ließ man die Wunde offen verheilen (4 Wochen nach dem Ereignis immer noch kein definitiver Wundverschluß). Sofort nach dem Biß bemerkte der Patient eine Gefühllosigkeit im schwarz markierten Hautareal, die dem N. cutaneus antebrachii lateralis entspricht.Die ihm vorgeschlagene Nervenrekonstruktion ist hier sinnlos, da es sich bei dem betroffenen Nerven erstens um einen rein sensiblen Nerv handelt und zweitens nach erfolgter Ausheilung nicht davon ausgegangen werden kann, daß sich die Gefühlsstörung vollständig erholt. Außerdem riefe das freie Nerventransplantat eine Gefühlsstörung distal der Entnahmestelle hervor. Bei der Untersuchung fand sich zusätzlich eine Verschmächtigung der Spatii interossei links sowie eine rein motorische Läsion des N. ulnaris perisulcal links (bei Befragung des Patienten klagt er seit langem über eine Kraftminderung der der linken Hand bei Rechtshändigkeit). Klinisch fand sich ein motorisches Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom, ein ausgeprägtes Pronator-teres-Syndrom sowie ein Supinatortunnelsyndrom. Bildmorphologische Sicherung (MRT) bei einem qualifizierten Radiologen und Dekompression zu einem späteren Zeitpunkt. Hinweise auf eine Zervikalwurzelbeteiligung (C6 bis C8) fanden sich nicht.

Radialis(fall)hand, "paralysie des amants", "saturday night palsy"

Radialisfallhand nach nächtlicher Druckläsion auf Bettkante über Stunden. Der Pathomechanismus besteht darin, daß der N. radialis in seinem gewundenen Verlauf am Humerus längere Zeit gedrückt wurde. Daher auch die französische Bezeichnung "paralysie des amants" (Lähmung der Liebenden) bzw. amerikanisch "saturday night palsy". Bei dem Patienten eingezeichnet sind die sensiblen Radialisausfälle im Bereich der Hand (R. superficialis n. radialis). Bei dem Patienten hatte sich der vollständige Radialisausfall nach sechs Wochen vollständig erholt.

http://www.springerlink.com/content/w672371lg568177w/

http://en.wikipedia.org/wiki/Saturday_Night_Palsy

http://en.wikipedia.org/wiki/Radial_neuropathy