Neurochirurgie Karlsruhe
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Chronisch Regionales Schmerz-Syndrom (CRSS)

Synonyma: Sympathische Reflexdystrophie, M. Sudeck, Chronic Regional Pain Syndrome (CRPS)

Beschwerden: Zeitnah (meist wenige Tage bis wenige Wochen) nach operativen Eingriffen, meist im Bereich der oberen Extremitäten, aber auch spontan oder nach Traumen, kommt es zu einer starken Schwellung der (operierten) Hand oder des (operierten) Fußes. Da die Frühzeichen ärztlicherseits oft übersehen werden, nehmen die Beschwerden zu und reichen dann nicht selten bis zu einer ausgeprägten Funktionseinschränkung des betroffenen Extremitätenteils.

Bildgebung: Nur in der Frühphase ist eine 3-Phasen-Szintigraphie sinnvoll (erste drei Wochen). Vor allem eine MRT kann bereits sehr früh Hinweise auf ein CRSS geben. Konventionelle Röntgenaufnahmen bzw. eine CT zeigen erst bei Vorliegen eines „ausgebrannten“ CRSS (nur dieses bildmorphologische Korrelat entspricht einem M. Sudeck), später die typischen Knochensubstanzdefekte. Wichtig ist eine MRT deswegen, weil nur mit ihr eine ödematöse Signalanhebung vor allem der Nerven dargestellt werden kann, die die meisten vegetativen Fasern führen (Sunderland 1978, 461-465). Dies sind im Bereich der oberen Extremität der N. medianus bzw. im Bereich der unteren Extremität der N. tibialis. Dieser Umstand ist deswegen wichtig, weil das CRSS eine vegetativ modulierte klinische Symptomatik ist.

Differenzialdiagnose: Persistierendes Karpaltunnelsyndrom, Pronator teres-Syndrom, Kompression des N. tibialis im Bereich der Kniekehle bzw. des medialen Tarsaltunnels.

Ursache:
Auf Grund eigener Erfahrungen spricht das Auftreten eines CRSS wenige Tage nach einer OP für eine direkte Manipulation am Nerven, ein späteres Auftreten für eine indirekte Beeinträchtigung des Nerven, z.B. zu eng und zu lang angelegte Gipsschienen (6 Wochen sind keine Seltenheit) mit sekundärer Kompression des N. medianus im Bereich des Pronator teres-Tunnels. Auch narbige Kompressionen des N. medianus nach vorausgegangener inadäquater Dekompression vor und im Karpaltunnel selbst kommen in Frage. Im Bereich des Fußes findet sich oft eine operatives Vorgehen am Innenknöchel (N. tibialis), wo eine operationsbedingte Einengung, z.B. durch Narbenbildung, des medialen Tarsaltunnels vorliegen kann.

Therapie:
Je nach klinischem Untersuchungsbefund empfiehlt sich allein oder in Kombination die Dekompression des N. medianus im Bereich des Karpaltunnels bzw. des Pronator teres-Tunnels bzw. dem Verlauf vor dem Tunnel, wo eine isolierte Kompression durch eine Kompression durch das Lacertus fibrosus vorlegen kann. Eine MRT sollte mandatorisch durchgeführt werden. Ein analoges Vorgehen empfiehlt sich im Bereich des medialen Tarsaltunnels.

Diskussion:
Der mediale Tarsaltunnel entspricht dem Karpaltunnel, er ist also der „Karpaltunnel des Fußes“. Seine Endäste entsprechen dabei dem N. plantaris medialis (entspricht dem N. medianus) und dem N. plantaris lateralis (N. ulnaris). Da die konservative Therapie des CRSS oftmals frustran ist, empfiehlt sich auf Grund eigener Erfahrungen auf jeden Fall eine Dekompression des N. medianus an den beiden relevanten Engpaßstellen bzw. des N. tibialis im Bereich des medialen Tarsaltunnels. Eine Verschlimmerung eines vorbestehenden CRSS wurde noch nie erlebt, bei kurzer klinischer Anamnese eine vollständige Symptomauflösung innerhalb ca. vier Wochen, bei entsprechender längerer vorbestehender Dauer (in einem Fall nach drei Jahren) konnte wenigstens eine deutliche Symptombesserung nach entsprechender Dekompression des Medianus erzielt werden.

Bereits seit den umfassenden anatomischen Untersuchungen bzw. klinischen Arbeiten zu diesem Thema durch Sunderland (Sunderland 1978) ist bekannt, dass vor allem der N. medianus als auch der N. tibialis, den Sunderland noch N. poplitea medialis nannte, die meisten vegetativen Fasern besitzen. Die Kenntnis dieser Fakten ist wichtig, weil sie gerade eine Dekompression der betroffenen Nerven rechtfertigen. Es empfiehlt sich jedoch, bei einem entsprechend qualifizierten Radiologen durchzuführen, die dann im positiven Fall eine deutliche Ödemreaktion nicht nur der Weichteile (z.B. an der Hand oder dem Fuß) zeigt, sondern vor allem eine ödematöse Signalanhebung der betroffenen Nerven. Da die konservative oder seminvasive Therapie oft nicht erfolgreich ist, es aber gilt, einen Übertritt des Stadiums I in II zu vermeiden, ist es gerade gerechtfertigt, die betroffenen Nerven zu dekomprimieren statt mit relativ erfolglosen nicht-operativen Therapiemethoden.

Aber bereits in früheren Monographien ist praktisch das Vollbild des CRPS I und auch II beschrieben (Lehmann 1921). Es werden darin auch die Auffälligkeiten beschrieben, dass, obschon sowohl der N. medianus als auch der N. tibilais bei Kriegsverletzungen relativ selten verletzt wird, verglichen etwa mit dem N. radialis und dem N. peroneus, die am häufigsten bei Kriegsverletzungen betriffe sind, Auffälligkeiten wie Dysästhesien, trophische Störungen der Haut einschliesslich untypischem Nagelwachstum und auch Knochenveränderungen im Spätstatium (CRPS II), vor allem  in Bezug auf den N. medianus und den N. tibialis, zu finden sind (Lehmann 1921, S. 21-33).