Magnetresonanztomographie (MRT)

Es besteht immer noch eine erhebliche Unkenntnis über die Möglichkeiten und Grenzen bildgebender Verfahren, insbesondere der  MRT, bei der Diagnoseerhärtung, z.B. bei der Fragestellung „Karpaltunnelsyndrom“ oder  „Sulcus ulnaris-Syndrom“. Erste Untersuchungen mittels MRT hierzu wurden um 1990 veröffentlicht (Braunsdorf 1990, Stolke et al. 1990). Nur wenige Radiologen sind überhaupt in der Lage, die einzige sinnvolle Bildgebungsmodalität, die MRT, so zu nutzen, daß die Fragestellung des Überweisenden überhaupt adäquat beantwortet werden kann. In einem aktuellen Beitrag bestätigt eine Arbeitsgruppe des Radiologischen Universitäsklinkk Zürich den zunehmenden Stellenwert der MR-Neurographie, wobei insbesondere neuere 3-Tesla-MR-Maschinen hier erhebliche Vorteile im Vergleich zu den weit verbreiteten, aber quasi als Standard anzusehenden 1,5-T-MR-Maschinen, aufzuweisen scheinen (Andreisek et al. 2013). Herstellerspezifische Unterschiede (Siemens, GE Healthcare sowie Philips) bestehen nicht; sie sind alle 3-D-fähig.

Auch die Bildgebung hat dann Grenzen, wenn anatomische Besonderheiten der zu untersuchenden Struktur es nicht oder nicht regelhaft gestatten, eine Fragestellung verwertbar zu beantworten. Beispiel: Im Ellenbeugenbereich kann eine ödematöse Signalgebung des N. ulnaris sehr oft, eine solche des N. medianus in der Pronator teres-Loge bzw. eine solche des N. interosseus posterior beim Supinatortunnelsyndrom schlechter beantwortet werden. Grund: Sowohl der N. ulnaris und auch der N. medianus weisen eine nahezu runde bis ovale physiologische anatomische Form in den komprimierten Abschnitten auf, der N. interosseus posterior hingegen besitzt im Verlauf des Supinatortunnels zwischen den Muskelschichten eine nahezu platte Morphologie, weswegen kompetente Radiologen auch den N. radialis proximal seiner Gabelung in seine beiden Endäste im Bereich des distalen Oberarmes aufsuchen. Da der N. radialis aber ein morphologisch runder, kaliberstarker Nerv ist, gelingt das Auffinden proximal des Ellengelenks hier meist problemlos. In einer Übersichtsdarstellung zur MR-Neurographie wird der zunehmende Stellenwert dieser Methode bei Erkrankungen peripherer Nerven bestätigt (Pham et al. 2013).

Die Sensitivität der MRT betrug bis 87% (Jarvik 2001), wenn eine ödematöse Signalanhebung des N. medianus bei der Verdachtsdiagnose „KTS“ als Befundkriterium formuliert wurde. Ein normaler Nerv stellt sich in fettsupprimierten, T2-gewichteten-Sequenzprotokollen (STIR-Sequenzen oder Sequenzen mit frequenzselektiver Fettsuppression) isointens zur Muskulatur dar, wohingegen ein geschädigter Nerv sich sehr hell und im Vergleich zur normalen Muskulatur hyperintens darstellt. Eigene Untersuchungsreihen ergaben dann Sensitivität von ca. 95% (Friedburg & Rosenow 2009), die in der Größenordnung anderer Arbeitsgruppen liegen (91% Spezifität (Bendszus & Pham, in: Towfigh et al. 2011, S. 1547). Zurecht stellt Bendszus fest, "daß die MRT hochsensitiv bei einem Karpaltunnelsyndrom bei einer im Vergleich zu elektrodiagnostischen Studien geringeren Spezifität ist" (Bendszus & Pham, in: Towfigh et al. 2011, S. 1547). Liegt Denervierung von Muskulatur vor (gemeint: beginnnende Verfettung der Muskulatur als Ausdruck der Denervierung bestimmter Nerven) gibt Bendszus eine Spezifität von 97% an. Auch andere Arbeitsgruppen bestätigen die sehr begrenzte Aussagekraft der elektrophysiologischen Untersuchung in der Diagnostik von zervikalen Radikulopathien bzw. peripheren Nervenengpässen (Ashkan 2002; Stoker 2014). bedacht werden muss allerdings, das auch eine Sensitivität von 91% bei der MRT gegenüber 42% bei der elektrophysiologischen Untersuchung zwar der letztgenannten diagnostischen Methode jedweden relevanten Stellenwert abspricht, aber eine Sensivität von 91% in der MRT immer noch einen sehr hohen falsch-negativen prognostischen Wert besitzt, so dass der Anamnese und der klinischen Untersuchung der wesentliche Anteil bei einem Entscheid für eine Operation zukommt.

Angesichts der oben genannten Fakten mit einer inakzeptablen Versagensquote von 15-34% ist die elektrophysiologische Untersuchung präoperativ als unwirtschaftlich und biostatistisch völlig inakzeptabel im Vergleich zur MRT zu werten, zumal die MRT zusätzlich noch andere als die für ein Karpaltunnelsyndrom typische Verdickung eines Lig. carpi transversum darstellen kann.  Lediglich bei einer postoperativen Kontrolluntersuchung ist die Nervenleitgeschwindigkeit zuverlässig verwertbar, wenn sie präoperativ bereits pathologisch war und intraoperativ iatrogen keine zusätzlichen Läsionen gesetzt wurden.

Die postoperative Kontrolle nach KTS-OP mittels MRT und persistierenden Schmerzen eignet sich lediglich zur Darstellung anderer Pathologien, die die Schmerzen unterhalten können, z.B. raumfordernde Tendovaginosen oder Ganglien mit Kontakt zum N. medianus. Die MRT kann also bei der OP-Planung von Eingriffen bei peripheren Nervenkompressionsyndrome generell eine hilfreiche schnittbildgebende Modalität sein.

Computertomographie (CT)

Die CT besitzt heute keine Relevanz mehr in der Diagnostik peripherer Nervenläsionen. Dass es dennoch in Einzelfällen gelang, mittels dieser und heute nicht mehr zeitgemäßen Modalitäten volumengrößere Ursachen von peripheren Nervenläsionen darzustellen, zeigt die Arbeit von Stolke et al. aus dem Jahre 1990, die heute quasi als historischer Beitrag zur Darstellung der Entwicklung der bildgebenden Darstellung peripherer Nervenläsionen anzusehen ist (Stolke et al 1990, S. 206-211). Stolke, damals an der MHH, später Direktor der neurochirurgischen Klinik an der Universitätsklinik Essen, hat in Zusammenarbeit mit den Neuroradiologen an der MHH, Heinzgeorg Vogelsang bis 1986, Hartmut Becker als Vogelsangs Nachfolger ab 1986, sämtliche damals in Frage kommenden bildgebenden Modalitäten hinsichtlich ihrer Aussagekraft bei der Diagnostik peripherer Nervenläsionen untersucht, also die CT, die MRT, die digitale Subtraktionsangiographie sowie die Ultraschalluntersuchung. 

Nicht historisch, sondern unverändert aktuell ist Stolkes Bemerkung, quasi als Einleitung zu seiner Arbeit: "The diagnosis of a peripheral nerve lesion should, even today, be by clinical examination means alone". Am Wahrheitsgehalt Stolkes Aussage hat sich bis heute nichts geändert (s. auch Susan Mackinnon (2005, S. 1006).

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