Neurochirurgie Karlsruhe
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Der Stellenwert der Elektrophysiologie bei der Diagnostik peripherer Nervenkompressionssyndrom

Bei zahlreichen Neurologen besteht ein nahezu blinder Glaube an die Aussagekraft und –möglichkeiten der elektrophysiologischen Hilfsdiagnostik. Sie versagt oft bei schmerzhaften reinen Nervenreizungen und werden erst sehr spät elektrophysiologisch „positiv“, also pathologisch. Wenn überhaupt, ist die Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) sinnvoll, da sich elektromyographische Auffälligkeiten erst sehr spät, teilweise erst nach Jahren zeigen. So versagt die elektrophysiologische Diagnostik (NLG) bei der Verdachtsdiagnose „Karpaltunnelsyndrom“ in immerhin 34% der untersuchten Fälle  (sog. „Sensitivität“); betroffene Patienten werden also bis zu einem Drittel falsch-negativ getestet (Jarvik & Yuen 2001). Selbst in aktuelleren Monographien mit umfassendem Literaturverzeichnis werden falsch-negative elektrophysiologische Untersuchungen (Neurologe kann nichts messen, obwohl ein KTS vorliegt) zwischen 5 und 25% angenommen (Stewart 2010, S. 231).  Selbst Bei Anwendung des elektrophysiologischen Meßprotokolls gemäß der Empfehlungen der American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine (AANEM) werden Sensitivitäten von mindestens 82-85% angenommen, mithin besteht eine falsch-negative Fehlerquote von immer noch 15-18% (Stewart 2010, S. 231, Werner 2011, S. 604). An anderer Stelle dieser Homepage (N. ulnaris, perisulcale Ulnariskompressionen) wurde gezeigt, daß die Zahlen für dieses ebenfalls häufige Krankheitsbild noch schlechter sind. In einer Übersichtsdarstellung wurde erstens gezeigt, daß bei der Recherche lediglich eine einzige randomisierten Studie ("Research Clinical Trial") gefunden wurde, die zeigte, daß die Sensitivität bei der perisulcalen Ulnariskompression bei gerade mal 24% lag (Svernlöv 2009, zit. Füllbier & Renz 2011). Susan Mackinnon findet in ihrem Beitrag "Compression Neuropathies" deutliche Worte zum Stellenwert der elektrophysiologischen Untersuchungen (EPU): EPUs sind kein Ersatz für eine eine genaue klinische Untersuchung durch einen erfahrenen Kliniker. Unglücklicherweise verlassen sich manche Ärzte auf diese Studien ohne die Hauptlimitierungen der electrodiagnostischen Untersuchungen zu kennen (Mackinnon, S. 1006-1007, in: Green et al. vol. 1 (2005)). Zusammengefaßt reichen die vorliegenden Untersuchungsdaten nicht aus, die elektrophysiologische Untersuchung als definitiver oder "Goldstandard" anzusehen (Slater 1999, S. 4). In der Diskussion der Ergebnisse einer Konsensuskonferenz von zwölf erfahrenen Elektrophysiologen in den USA wurde kein Konsens darüber gefunden, was mit Patienten zu tun sei, die ein KTS haben aber deren elektrophysiologischen Untersuchung (falsch)negativ war, so daß nach Ansicht der Autoren die elektrophysiologische Untersuchung nicht als Goldstandard anzusehen sei ((Rempel 1998 1449f., Werner 2011, S. 603), wobei Werner et al. bereits bei ihrer Entscheidung die geringe Sensitivität von 10-15% falsch-negativer Befunde als Ursache für das Fehlen des Merkmals "Goldstandard" ansahen (Werner 2011, S. 504), welches in Übereinstimmung mit den nachfolgend genannten Zahlen ist, wonach heute als Grenzwert einer Irrtumswahrscheinlichkeit maximal 5% gelten (s.u.). Eeine britische Arbeitsgruppe fand im Untersuchungszeitraum 1991-2001 an 48 Patienten mit einer zervikalen Radikulopathie eine Sensitivität für die MRT von 91% und bei der elektrophysiologischen Untersuchung eine solche von nur 42%, als schlechter als ein Münzwurf, und schlußfolgern, dass , wenn die klinische Untersuchung und die MRT die Diagnose einer zervikalen Radikulopathie stützen, die elektrophysiologische Untersuchung einen begrenzten diagnostischen Stellenwert hat (Ashkan 2002). Die klinische Untersuchung bzw. die Anamnese sind also bei weitem die wichtigsten Entscheidungskriterien für eine Operation bei zervikalen Radikulopathien (Stoker 2014).

Bei der Durchführung von therapeutischen Medikamentenstudien muß die Zahl der in die UNtersuchung einzuschließenden Patienten im Rahmen der Studienplanung festgelegt werden. Dabei spielen folgende statischen Irrtumsparameter (Fehlerwahrscheinlichkeit) eine Große Rolle: Der Fehler 1. Ordnung, der Fehler 2. Ordnung sowie das Konfidenzintervall.  Im Rahmen der Bewertung von Studien zur späteren Zulassung des untersuchten Medikamentes wird heute maximal eine Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% (Fehler 2. Art oder Betafehler) akzeptiert. Das würde im Falle der elektrophysiologischen Diagnostik bedeuten, daß lediglich in 5% der untersuchten Patienten das Ergebnis der Untersuchung falsch-negativ sein darf (also eine bestimmte Nervenläsion vorliegt, obwohl die Messung negativ ist). Angesichts dieser aktuellen biometrischen Forderungen der Europäischen oder US-Amerikanischen Zulassungsbehörden kann die Bewertung der elektrophysiologischen Untersuchung in der Literatur als "Goldstandard" sachlich nicht nachvollzogen werden. Leider trifft das auch auf die sog. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie betreffend das Karpaltunnelsyndrom zu. Hintergrund können vor allem lobbyistische sein. In den USA werden sich hieraus auf jeden Fall arzthaftungsrechtliche Konsequenzen ergeben, da eine verzögerte adäquate Therapie (Spaltung des Lig. carpi transversum) wegen der Falscheinschätzung des untersuchenden Neurologen angesichts der oben genanten Zahlen unweigerlich zu Schmerzensgeldklagen führen würden. Auch in Deutschland sind derartige Szenarien zu erwarten, da einerseits Forbildungspflicht der Ärzte besteht (50 nachzuweisende Fortbildungspunkte pro Jahr), andererseits vorausgesetzt werden darf, daß ein Arzt mit der aktuellen, geschweige denn älteren Literatur vertraut ist. Bei sorgfältiger Literaturrecherche ist also festzustellen, daß die elektrophysiologischen Untersuchungsmethoden bei banalen Nervenkompressonssyndromen an oberen und unteren Extremitäten in praktisch allen Fällen keine annähernd statistisch-mathematisch aussagekräftigen Aussagen liefern können. Diese Methodik hat es in fast 60 Jahren ihrer Existenz nicht geschafft, sich so weiterzuentwickeln, daß sie exakt-wissenschaftlichen Kriterien nur annähernd genügen kann. Andere bildgebende Untersuchungsmodalitäten wie MRT und Ultraschall haben also die Elektrophysiologie bei diesen Fragestellungen nach 60 Jahren abgelöst. Öffentliche Institutionen wie Kassenärztliche Vereinigungen und auch Gerichte müssen bei ihren Entscheidungen diese Fakten berücksichtigen, da in Deutschland - und nicht nur hier- immer noch der alte Rechtsgrundsatz gilt, wonach es kein Recht im Unrecht gibt.

Ein weiteres Problem kann die Unerfahrenheit des die elektrophysiologische Diagnostik durchführenden Neurologen bzgl. der Fragestellung z.B. „Supinatorlogen- oder Pronator-teres-Syndrom“ sein. Oft findet sich dann im Befund die Feststellung „ … daß elektrophysiologisch ein bestimmtes Engpaßsyndrom ausgeschlossen werden konnte“. Ein solcher Befund wäre inhaltlich falsch. Korrekt müßte es z.B. heißen, „daß sich ein bestimmtes Engpaßsyndrom elektrophysiologisch nicht bestimmen ließ“, was das Vorliegen nicht ausschließt. Zu beachten ist außerdem, daß nicht jeder Neurologe in der Elektrophysiologie adäquat ausgebildet wurde, da der Zugang zu „EMG-Labors“ in klinischen Einrichtungen oftmals gesteuert wird und nicht jeder angehende Neurologe gleich gründlich in der Elektrophysiologie ausgebildet wird. Ferner sehen Neurologen, die an Universitätskliniken ausgebildet wurden, oftmals gar keine Patienten mehr mit banalen oder gar seltenen Nervenkompressionssyndromen. Verlassen nun diese hochspezialisiert ausgebildeten Neurologen diese universitären Einrichtungen um sich niederzulassen, fehlt ihnen also das entsprechende Fachwissen in der Diagnostik dieser Erkrankungen.

Mittels sehr aufwendiger elektrophysiologischer Meßtechniken erscheint es allerdings vorstellbar, die Sensitivität deutlich zu erhöhen, deren Anwendung in der niedergelassenen Praxis ist aus Kostenaspekten jedoch nicht zu rechtfertigen, zumal angesichts der geringen Kostenerstattungen seitens der Kostenträger. Für eine elektrophysiologische Standard-Diagnostik werden (Stand: 2010) seitens der Kostenträger derzeit ca. 15 EUR erstattet, ein Betrag, der in keinem vernünftigen Verhältnis zum Zeitaufwand steht (Untersuchungsdauer 15 bis 30 Minuten). Daher führen nicht alle Neurologen die elektrophysiologischen Untersuchungen selbst durch, sondern delegieren diese Aufgabe an nachgeordnete Mitarbeiter/-innen.

Durch alle rein neurologische Literatur zieht sich allerdings die unsichtbare Furcht vor einem operativen Eingriff. Wenn man das Karpaltunnelsyndrom als Modellbeispiel nimmt, erscheint es aus Sicht des Neurochirurgen gerechtfertigt, möglichst früh zu operieren, da erstens die OP eines KTS in den Händen erfahrener Operateure kein besonderes operatives Risiko beinhaltet (was auch dadurch belegt wird, daß selbst aus juristischer Sicht keine Einwände bestehen, hier die übliche 24-Stunden-Aufklärungsfrist zu verkürzen). Auch volkswirtschaftlich ist die OP immer effektiver, da die typischen KTS-Symptome nach einer erfolgreichen stets sofort verschwunden sind (vor allem das nächtliche Aufwachen). Und wenn ein Autor korrekterweise meint, daß ein mildes KTS keinen Schaden anrichtet  (Stewart 2010, S. 232) (immer eingedenk der potentiellen Gefahren eines operativen Eingriffs aus Sicht eines Neurologen), so läßt er außer Acht, daß selbst "milde" Karpaltunnelsyndrome die Lebensqualität erheblich einschränken können (Durchschlafstörungen durch wiederholtes nächtliches Aufwachen, rasche Pelzigkeit der ersten drei Finger beim Motorrad- oder Fahrradfahren etc.).

Letztlich sollte ein betroffener Patient mit seiner individuellen Angst und Leidensdruck darüber entscheiden, ob er bereits in der Frühphase eines KTS mit relativ geringer klinischer Symptomatik eine OP wünscht (Jarvik 2009).

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