Überlegenheit der Operation gegenüber konservativer Behandlung

Unangemessene lange konservative Therapie trotz Kenntnis der Erfolglosigkeit der eingesetzten konservativen Therapiemethoden ist insofern ein Problem, als die Summenkosten konservativer Therapie die Honorarerstattung für eine dekompressive Nerven-OP meist bei weitem übersteigen. Gegenwärtig (Stand: 2010) werden seitens der Kostenträger für eine einfache dekompressive Nervenoperation ca. 130 EUR (=3500 Punkte) erstattet. Werden als Serviceleistung seitens des Operateurs zwei Engpässe einzeitig, also zusammen operiert, werden für den zweiten dekomprimierten Nerv nur noch 1000 Punkte zusätzlich erstattet, also zusammen etwa 150 EUR.

Zudem sind Rezidive von Nervenkompressionssyndromen bei adäquater OP-Technik und bei hinreichend erfahrenem Operateur selten. In einer kürzlich im Lancet veröffentlichten Studie, die im Deutschen Ärzteblatt ebenfalls veröffentlicht wurde, konnte die statistisch signifikante Überlegenheit einer Operation gegenüber einer konservativen Therapie gezeigt werden (Jarvik et al. 2009).

Marc Sindou, bekannter Neurochirurg aus Lyon, hat in einem Editorial Stellung bezogen zu den heute zunehmenden Therapieverfahren bei chronischen Schmerzen: Er hält es für sinnvoll, zunächst die anatomischen Ursachen chronischer Schmerzen zu beheben ("anatomical repair") statt die Patienten "schmerzchirurgisch" mittels neuromodulatorischer Verfahren (Rückenmarksstimulation oder subarachnoidale Opiatgabe) zu behandeln. Er bezieht sich in seinem Editorial hierbei explizit auf Tunnelsyndrome oder Radikulopathien oder auch Myelopathien (Sindou 2010a).

Wer heute sog. "Interdisziplinäre Schmerzkonferenzen" besucht, die üblicherweise anästhesiologisch geleitet werden, wird immer wieder mit Patienten mit chronischen Schmerzen konfrontiert, bei der "alle" operativen Therapieverfahren wurden bzw. seitens der konsultierten Vertreter operativer Fächer keine weitere OP-Indikation gesehen wurde. Dabei zeigt sich oftmals, daß bei Weitem nicht alle anatomischen "Reparaturmöglichkeiten" ausgeschöpft wurden. Oftmals wurden nicht mal alle diagnostischen Verfahren ausgeschöpft.

Beispiel 1: 23-Jähriger Patient, Kfz-Mechaniker, Rechtshänder, anamnestisch typisches Karpaltunnel (KTS)- und Sulcus-ulnaris-Syndrom (SNUS), deutlich rechtsbetont. Klinisch diskret motorisch-defizitäres SNUS, lediglich positives Hoffmann-Zeichen. Der konsultierte Neurologe stellte fest, "daß elektrophysiologisch ein Karpaltunnelsyndrom sicher ausgeschlossen werden kann". Er vermutete mehr einen berufsbedingten Überreizungszustand der Handsehnen ("Enthesiopathie") und empfahl Vermeidung der vermeintlichen Ursachen (wohlgemerkt bei einem Kfz-Mechaniker in einer eher kleinen Autowerkstatt).

Die OP erfolgte hier nur auf Grund der klinischen Anamnese und des neurochirurgischen Untersuchungsbefundes. Wenig überraschend waren die nächtlichen Armschmerzen postoperativ schlagartig verschwunden, auch hatte sich die Pelzigkeit an den ersten drei Fingerspitzen deutlich gebessert und hatte sich bis zur Wiedervorstellung nach zwei Wochen zum Fädenentfernen aufgelöst. Da die Beschwerden eine eindeutige Seitendominanz zeigten, wurden mittels MRT postoperativ beide Hände untersucht. Nicht nur, daß der dekomprimierte N. medianus an der operierten Hand noch immer deutlich signalangehoben war, an der gegenseitigen Hand fand sich ebenfalls eine ödematöse Signalanhebung des N. medianus und zudem eine Verlaufsanaomalie.

Beispiel 2: Damals 65-Jährige Patientin, klare Schmerzen entsprechend der L5-Wurzel nach zweifacher LWS-vor-OP in typischer makrochirurgischer Technik ohne sensomotorisches Defizit. Gemäß dessen, was der Praxisinhaber in einer universitären Einrichtung gelernt und dort über Jahre in derartigen Fällen getan hat, wurde die Diagnose einer "chronisch-lumbalen Schmerzkrankheit" gestellt, zumal die Bildgebung unauffällig war. Insbesondere kein Anhalt für Arachnopathie. Die Patientin wurde zunächst oral, und dann mittels subarachnoidaler Opiatgabe über eine Medikamentenpumpe behandelt. Das ging auch einige Zeit gut, die Patientin stellte sich regelmäßig zur Pumpenwiederbefüllung vor, bis eines Tages die Schmerzlinderung schleichend nachließ. Daraufhin wurde das übliche Management angewendet: Es erfolgten wiederholte Röntgenkontrollen der Medikamentenkatheterlage (stets unauffällig), die Pumpenfunktion erwies sich als fehlerfrei. Es konnte letztlich keine sichere Ursache gefunden werden. Schließlich wurde der Patientin angeboten, zu revidieren und im Spinalkanal "nachzuschauen". Nach einigem Zögern willigte die Patientin schließlich in den Eingriff ein. Intraoperativ zeigte sich ein kleiner Knochensporn am Pedikel LW 5, der an der L5-Wurzel eine regelrechte Delle hervorgerufen hatte. Derartige ossäre Sporne wachsen nicht einfach neu oder nach, sie wurden eben bei den vor-OPs belassen bzw. dem keine Bedeutung beigemessen. Der weitere Verlauf war klar: Wegen der typischen Zentralisierung der Schmerzen ließen dieselben langsam nach, die Pumpe wurde nach 6 Monaten explantiert, nachdem die Patientin zuvor vom Morphin "abtrainiert" (entzogen).

Klinische Fälle wie die beiden Patienten in den oben genannten Beispielen sind typische Kandidaten für "Interdisziplinäre Schmerzkonferenzen". Ich persönlich halte derartige Schmerzkonferenzen für nichts weiter als ein Armutszeugnis der heutigen klinischen Medizin. Selbst bei Patienten mit klassischer Trigeminusneuralgie wird immer noch in derartigen Schmerzkonferenzen über Therapieoptionen geredet, alle möglichen Konsile eingeholt, statt sie bei eindeutige Klinik einem qualifizierten Neurochirurgen zur mikrosvaskulären Dekompression vorzustellen.

Der volkswirtschaftliche Aspekt eines derartigen klinischen Vorgehens wie er in Schmerzkonferenzen erlebt werden kann, wird heute noch vollkommen außer Acht gelassen. Ob das in Deutschland so bleibt, ist fraglich. In anderen Ländern mit einem dirigistischem, quasisozialitischen Gesundheitssystem (Frankreich, Niederlande, Dänemark, Großbritannien etc.) wird darauf jetzt schon großer Wert gelegt. In  Frankreich haben selektive Neurotomien bei bestimmten Formen der Spastik Priorität gegenüber der Implantation einer "Baclofenpumpe". Ein derartiges "anatomisches" Vorgehen ist eben volkswirtschaftlich wesentlich kostengünstiger als letztlich erfolgloses konservatives Vorgehen, setzt aber entsprechendes Fachwissen, vor allem pharmakologisches, und anatomische Kenntnisse der medizinischen Fachvertreter voraus. 

Literatur:

Mertens P, Sindou M (1991).
Selective peripheral neurotomies for the treatment of spasticity. 119-139.
In: Neurosurgery for Spasticity (M Sindou, R Abbott, and Y Keravel(eds.). A Multidisciplinary Approach.
Springer, Wien.

Sindou M (2010).
Neurosurgery für chronic pain: the main surgical concern should be "anatomical repair" first.
Acta Neurochir 152: 211.

Sindou M (2010).
Trigeminal neuralgia: a plea for mikrovascular decompression as the first surgical option. Anatomy should prevail.
Acta Neurochir 152: 361-364.