Neurochirurgie Karlsruhe
Neurochirurgie Karlsruhe

Elektrostimulationsverfahren

Moderne elektrische neuromodulatorische Verfahren sind

• Rückenmarkstimulation (SCS) (neuropathische Schmerzen zentraler Genese)
• Tiefenhirnstimulation (DBS) (M. Parkinson, Depression)
• Periphere Nervenstimulation (PNS) (neuropathische Schmerzen peripherer Genese)
• Vagusnervstimulation (VNS) (therapieresistente Epilepsieformen (z.B. Lennox-Gastaut-Syndrom)

Rückenmarksstimulation (SCS)

Eine kurze Übersichtsdarstellung über die historische Entwicklung der elektrischen Neuromodulation finden Sie bei Tronnier (2005, S. 18-19), eine umfassendere Darstellung über den Wirkmechanismus bei Linderoth & Meyerson (2002).

Da über die Rückenmarkstimulation (SCS) und die Vagusnervstimulation nur wenige eigene Erfahrung vorliegt, wird dieser Themenkomplex hier nicht weiter besprochen. Ein Grund für die Abkehr von der SCS nach ca. 30 implantierter Rückenmarkstimulationssysteme bei der Diagnose "Neuropathischer Beinschmerz nach Wirbelsäulen-OPs" war vor allem die relativ schlechte Erfolgsquote, die sich nach eigener Einschätzung eher im Placebobereich (also ca. 50% Langzeittherapieerfolg) bewegte. Diese damalige Einschätzung (Schmerzambulanz der neurochirurgischen Universitätsklinik Essen) wird heute durch die vorliegenden Zahlen eher gestützt als widerlegt. Insbesondere die evidenzbasierte Bewertung der Cochrane-Library stützt den damaligen subjektiven Eindruck. Zusammengefaßt kann die SCS bei chronischen neuropathischen Schmerzen nach wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen nicht als Therapie empfohlen werden, da insgesamt die Langzeitergebnisse schlecht sind.

North berichtet über bessere Ergebnisse im direkten Vergleich der SCS zu einer Reoperation (North 2005) im Vergleich von Patienten, die im lumbosakralen Wirbelsäuensegment operiert wurden (North 2005). Eine neuere Arbeit (Kumar et al. 2008) zeigt positive Langzeiteffekte der SCS über einen Beobachtungszeitraum von 24 Monaten und widerspricht kaum dem oben Geschriebenen. Es ist aber logisch nachvollziehbar und entspricht auch dem üblichen seriösen Vorgehen bei der Bewertung einer Methode (hier SCS), daß vorher in Zusammenarbeit mit einem Biometriker möglichst rigide Einschlußkriterien und Meßparameter festgelegt werden, denn, je präziser man fragt, desto präziser werden dann hernach die Antworten sein. Das ist wohl sowohl bei den Arbeiten von North als auch bei Kumar erfolgt. Beide Studien wurden logistisch und auch finanziell von der Fa. Medtronic, dem größten Hersteller von SCS-Therapiesystemen, unterstützt (s. "Disclosure" am Ende der Arbeiten (North: S. 105; Kumar: S. 768). North ist dabei Vorsitzender der Neuromodulation Foundation, einer non-profit Organisation, der von Medtronic finanzielle Zuwendungen als Berater erhalten hat (Kumar 2008, S. 768). Da die letzte Cochrane-Datenanalyse für SCS bei "Failed-Back-Surgery-Syndrome" aus dem Jahre 2003 stammt, wird möglicherweise demnächst eine Revision des Datenmaterials erfolgen, die die Arbeiten von North und Kumar berücksichtigen wird.

Generell ist anzumerken, daß für nicht-Biometriker mögliche Studiendesignfehler nie oder nur sehr schwer nach der Lektüre derartiger Arbeiten nachvollziehbar sind - aus fachlichen und auch aus zeitlichen Gründen.

Zusammengefaßt läßt sich vorerst auf Grund der Arbeiten von North und Kumar feststellen, daß SCS bei ausgewählten Patienten eine effektive Therapiemethode sein kann. Alle Coautoren der teilnehmenden Kliniken in der Multicenterstudie von Kumar waren Neurochirurgen. Auch das kann ein qualitätssteigender Aspekt sein, da bekanntlich SCS, die heute üblicherweise mittels perkutaner Operationstechnik durchgeführt wird, oftmals nicht von Neurochirurgen, sondern von Vertretern anderer medizinischer Fachdisziplinen durchgeführt werden, die u.U. nicht einmal operativ tätig sind. 

Vagusnervstimulation (VNS)

Über die Implantation eines Vagusnervstimulator bei therapieresistenten Epilepsieformen (Lennox-Gastaut-Syndrom) kann nur in zwei Fällen berichtet werden, also in nicht wissenschaftlich verwertbarem Rahmen. Sie stellt aber eine Ultima-ratio-Therapie dar, anders als etwa die SCS.

Tiefenhirnstimulation/Periphere Nervenstimulation

Sowohl über Tiefenhirnstimulation (DBS) als auch über Periphere Nervenstimulation (PNS) oder die sog. Okzipitale Nervenstimulation (ONS) liegen keine eigenen Erfahrungen vor, so daß auf die weitere Besprechung hier verzichtet und auf andere Informationsquellen verwiesen wird. Objektive, evidenzbasierte Bewertungen zur PNS existieren derzeit nicht.