Neurochirurgie Karlsruhe
Neurochirurgie Karlsruhe

Chronischer, neuropathischer Schmerz

Da die Kosten für die implantierbaren Medikamentenpumpen relativ hoch sind (gasdruckangetriebene Pumpe: ca. 5.000,-- EUR; elektrisch angetrieben Pumpe mit variabel einstellbarer Flußrate ca. 10.000,--) mußte man früher Anträge bei  deb Kassen stellen, die dann aufwändig von ärztlichen Mitarbeitern im Medizinischen Dienst der Kassen geprüft wurden. Eine Ausnahme bestand in den 1990er Jahren dann, wenn seitens des Krankenhauses eine sog. Sonderentgeltvereinbarung getroffen wurde: Dann durften ohne Genehmigungsverfahren Pumpen bis zu einer gewissen Zahl pro Jahr implantiert werden.

Im niedergelassenen Bereich war die Sachlage aber anders und gestaltetet sich bis in die frühen Nullerjahre so umständlich wie oben geschildert. das änderte sich dann später.

Da oftmals die Ansicht vorherrscht, dass eine orale Pharmakotherapie grundsätzlich kostengünstiger sei als eine über vollimplantierbare Medikamentenpumpen, wurde die  Kostenbilanz erstellt und dabei stets zuungunsten der Medikamentenpumpen gerechnet (Rosenow 1995a). Die nachfolgend genannten Zahlen wurden nochmals 1998 aktualisiert (zur Vorlage bei einer Berufsgenossenschaft anläßlich eines Genehmigungsverfahrens, wie oben beschrieben. Die damaligen, in DM errechneten Kosten wurden auf EUR umgerechnet; Angaben der Kosten pro Jahr.

Benigner (chronischer) Schmerz

"Pumpentherapie":   ca.  1900 EUR
"Orale Medikation":  ca.  2400 EUR

Maligner (chronischer) Schmerz

"Pumpentherapie":   ca.  4100 EUR
"Orale Medikation":  ca. 10600 EUR

Bei Karzinomschmerz konnte zudem gezeigt werden, dass es bei einer Lebenserwartung über 3 Monaten gerechtfertigt ist, Pumpen zu implantieren und bei einer Frist bis zu 3 Monaten den subarachnoidal liegenden Medikamentenkatheter an eine externe Medikamentenpumpe anzuschließen und über diesen dann die Opiate zu verabreichen (Rosenow 1995a).

Der Hauptanteil der Kostenersparnis ergab sich vor allem daraus, daß es an der Universitätsklinik gelang, zusammen mit dem außerordentlich engagierten Krankenhausapothekern und seinen Mitarbeiterinnen hauseigene Rezepturen bzgl. der verwendeteten Opiate zu entwickeln, da die Patentschutzfristen meist abgelaufen waren (Ausnahme Mitte der 1990er Jahre: Sufentanil).

Eine weitere Kostenreduktion ergibt sich, wenn berücksichtigt wird, daß bei der Kostenkalkulation eine Pumpenlaufzeit (nur gasdruckangetriebene Baumuster) von im Mittel 6 Jahre angenommen wurde. Die realen Laufzeiten liegen aber durchaus bei 10 Jahren und länger.

Bereits vor Publikation der Kosten-Nutzen-Analyse (Rosenow 1995a) wurde jedoch aus logischen und betriebswirtschaftlichen Erwägungen heraus in der neurochirurgischen Universitätsklinik Essen ab Beginn der subarachnoidalen Medikamentengabe ab 1992 folgende Therapiealgorithmen festgelegt:

Benigne Schmerzen: gasdruckgetriebene Pumpenbaumuster.
Spastik: elektrisch angetriebene, variabel programmierbare Baumuster.
Maligner Schmerz (Lebenserwarung über 3 Monate): gasdruckgetriebene Pumpenbaumuster.
Maligner Schmerz (Lebenserwartung unter 3 Monate): externe Pumpenbaumuster.

Ein weiterer Faktor bei der Kostenersparnis war der Umstand, dass das gesamte operative und logistische Management in den Händen von nur zwei Personen lag, so dass iatrogene Komplikationen äußerst gering waren und deutlich unter den in der Literatur genannten 3% lagen (Ochs 1995, S. 60-67; s. auch Komplikation, weiter oben).

 

Spastik

Da zwischen 1991 und 1997 in er neurochirurgischen Universitätsklinik Essen nur vereinzelt Patienten mit zerebraler Spastik (meist Patienten mit apallischem Syndrom) über Medikamentenpumpen behandelt wurden, konnten damals hierzu keine verwertbaren Zahlen errechnet und vorgelegt werden. Die oben errechneten Kostenvorteile sind aber bei der Therapie von Krankheiten mit spastischer Symptomatik noch wesentlich höher, da vor allem die Komorbiditäten (z.B. Decubiti, Kachexie durch spastikbedingten, massiv erhöhten Muskeltonus, Orchiektomien und urogenitale Infektionen durch Adduktorenspastik, Verschlußileus durch hohe orale Baclofengaben) wegfallen bzw. nach Beginn der subarachnoidalen Baclofentherapie deutlich reduziert sind. Zudem hat sich gezeigt, daß elektrisch angetriebene Medikamentenpumpen fast regelhaft Laufzeiten von sieben (Baumuster der SynchroMed 8627-Reihe) bis acht Jahren (Baumuster der SynchroMed 8637-Reihe) erreichen.