N. femoralis

Geschichtliches: Eine Kompression des N. femoralis im Bereich des Leistenbandes wird unter dem Terminus „Musculus iliacus-Syndrom“ oder „Iliacus Tunnel Syndrome“ bezeichnet und darüber erstmals 1971 publiziert (Aichroth P & Rowe-Jones DC (1971). Br J Surg 58: 833 (zit. Pecina M (2000), S. 207). Stöhr nennt als häufigste Ursache einer endogenen Kompressionsschädigung des N. femoralis retroperitoneale Hämatome (Tackmann W, Richter H.-P., Stöhr M. (1989). Kompressionssyndrome peripherer Nerven. S. 396-402. Springer, Berlin) bei Patienten mit Blutgerinnungsstörungen. Weitere endogene Ursachen können ein derbe Oberschenkelfaszie, ein enger Kontakt des N. femoralis mit der A. femoralis oder Leisten-Lymphknoten sein, die durch die Oberschenkelfaszie auf die Femoralisfaszikel drückt. Auch eine lipomatöse Raumforderung einer bds. Femoralisläsion wurde gesehen und operiert. Bei Frauen und einseitiger Symptomatik ist nach einem bekannten Uterus myomatosus zu fragen. Bei ungünstiger Lage kann der Tumor retroperitoneal den Femoralis komprimieren (ein entsprechender Fall wurde gesehen). Exogene Ursachen können sein: Hüft-TEP mit falscher OP-Technik beim ventralen Zugang (Druck des Hohmann-Hakens auf den Femoralis) oder (selten) paravasal verabreichtes Chemotherapeutikum durch narbige-entzündliche Kompression des N. femoralis.

Beschwerden: Schmerzen entlang der Oberschenkelvorderseite bis zum Knie. Manchmal auch Taubheit, subjektiv selten Oberschenkelschwäche, objektiv häufig (vor allem im Seitenvergleich).

Differentialdiagnose: Retroperitoneale Hämatome, Koxarthrose (meist Leistenschmerzen), lumbales Wurzelkompressionssyndrom L2 und/oder 3 bei Spinalkanalstenose, Wurzelkanalstenose, segmentaler Bandscheibenvorfall, symptomatischer Uterus myomatosus.

Ursache: Reizung des N. femoralis unterhalb des Leistenbandes (Lig. inguinalis) durch zu viel Fettgewebe (nach Körpermassenzunahme fragen). Auch retroperiotenale Kompression durch einseitigen Uterus myomatosus möglich. Hier hilft eine MRT bei der Diagnosesicherung. Bei Kompression unterhalb des Leistenbandes praktisch nie darstellbar unterhalb des Leistenbandes. Selten auch narbige Kompression vor dem Leistenband nach Leistenhernien-OP.

Operative Therapie: Ein diagnostischer 3-in-1-Block kann kurzfristig für Wirkdauer des Lokalanästhetikums Beschwerdelinderung bringen. Falls Leidensdruck beim Patienten hinreichend ist, kann man über einen kosmetisch adäquaten Zugang in der Leistenbeuge den N. femoralis mikrochirurgisch dekomprimieren. Falls eine narbige Ursache wie oben beschrieben vorliegt, sollte eine senkrechte Schnittführung gewählt werden, um eine vollständige Narbenneurolyse zu erzielen. Mikrochirurgisches Vorgehen sollte obligatorisch sein.

N. saphenus

Geschichtliches: Der N. saphenus ist der längste sensible Ast des N. femoralis und kann im Adduktorenkanal eingeengt sein. Entsprechende Studien stammen von Jo & Solter (1968; zit. Pecina M (2000). S. 229-231)).

Beschwerden: Oftmals nach operativen Eingriffen im Bereich des Kniegelenks (Kniearthroskopie, Varizenstripping) stellen sich ca. 4-6 Wochen postoperativ Schmerzen am inneren Abschnitt des Kniegelenks ein, die nicht selten isoliert oder kombiniert auch unterhalb des Knies liegen können. Manchmal auch spontane Schmerzen in den medialen Kniegelenksanteilen, die nach pedal ausstrahlen, entlang des Verlaufs des N. saphenus bzw. seines Astes, des R. infrapatellaris.

Differenzialdiagnose: Gonarthrose, Adipositas, liegende Knie-TEP.

Bildgebung: Die Darstellung des N. saphenus gelingt in der MRT kaum, da der Nerv eine platte Morphometrie besitzt. Andere Pathologien (Arthrose, Narbenbildung) als indirekt darstellbare Ursachen können so allerdings aufgedeckt werden. Die klinischen Untersuchung ist aber oft eindeutig. Es findet sich sowohl ein heftiger Druckschmerz sowohl über dem N. saphenus als auch über dem R. infrapatellaris.

Operative Therapie: Dekompression des Nerven durch Spaltung der Fascia genus unter der der N. saphenus atypisch verlaufen kann. Der R. infrapatellaris sollte stets ebenfalls mit dargestellt und ggf. dekomprimiert werden. Bei isolierter Schmerzsymptomatik im Bereich des R. infrapatellaris reicht es aus, den Abgang des Ramus vom N. saphenus darzustellen und den Ramus dann isoliert zu dekomprimieren (Abgangsvarianten beachten). Mikrochirurgisches Vorgehen ist hier mandatorisch, vor allem bei narbigen Kompressionen praktisch immer nach Knie-ASK. Bei Stumpfschmerzen des N. saphenus nach Varizenstripping im Bereich des Kniegelenks (selten), oder (weitaus häufiger) im Bereich des Verlaufs des Nerven im Bereich des Innenknöchels (verläuft hier vergesellschaft mit der V. saphena magna) kann man oft nur eine adäquate Nervenstumpfversorgung (der N. saphenus gabelt sich hier in bis zu drei Endäste) in stets mikrochirurgischer Technik versuchen.