N. peroneus

Beschwerden: Panhypästhesie bzw., diffuses Kribbeln im gesamten Unterschenkel- und Fußabschnitt mit Betonung des Fußrückens (N. peroneus profundus, N. cutaneus dorsalis medialis und intermedius (beides Endäste des N. peroneus superficialis), der Fußaußenkante (N. suralis) sowie der Fußohle (N. plantaris medialis und lateralis (beides Endäste des N. tibialis posterior).

Ursache: Meist findet sich eine ausgeprägte Synovialzyste (Baker-Zyste) des Kniegelenks bzw. in der Anamnese ein Kniebinnenschaden mit Kniegelenkserguß. Bei großen Bakerzysten oft typischer Tastbefund in der Kniekehle.

Differentialdiagnose: Gonarthrose, Meniskopathie, Sehnenganglion, Lymphödem

Bildgebung: Erst nach Vorstellung bei einem Orthopäden bzw. Unfallchirurgen sollte eine MRT durchgeführt werden, falls Verdacht auf ein Sehnenganglion besteht.

Operative Therapie: Derartig große Sehnenganglien sind sehr unwahrscheinlich, Hauptursache für derartige Beschwerden sind oftmals Bakerzysten bei bereits bekannten Kniegelenksbinnenschäden. Diese wiederum werden von vielen Orthopäden ungern operiert wegen eines erheblichen Verletzungsrisikos des A. poplitea (Literatur: bis 30%) und dem Risiko einer Unterschenkelamputation. Daher bei klarer Indikationsstellung zur Bakerzystenextstirpation immer gemeinschaftliches mikrochirurgisches Operieren zur Vermeidung von Verletzungen von Nerven und/oder arteriellen Gefäßen. Sollte es dennoch zu einer Verletzung der A. poplitea kommen, muß ein rasches Erscheinen eines Gefäßchirurgen gewährleistet sein, der dann eine Gefäßprothese legt kann.

N. peroneus superficialis (Kompression im Bereich der Fascia cruris)

Beschwerden: Erheblicher lokaler Druckschmerz an typischer Stelle im Bereich der distalen Unterschenkelaußenseite, nämlich des Durchtritts des Nerven durch die Fascia cruris. Oft findet sich auch eine Hypästhesie distal der Kompressionsstelle, die sich in gesamter Länge des Versorgungsgebietes bis zum Fußrücken zieht (N. cutaneus dorsalis medialis und intermedius). Bei rein ipsilateraler Symptomatik ist Gegenseite bei der entsprechenden Untersuchung unauffällig. Die Durchtrittsstelle selbst stets druckschmerzhaft.

Ursache: Kompression des Nerven im Bereich der Nervendurchtrittsstelle durch die Fascia cruris.

Differentialdiagnose: Wurzelkompressionssyndrom L5

Bildgebung: Da der Nerv durchaus 2 mm stark sein kann, kann eine MRT die ödematöse Signalanhebung zeigen.

Operative Therapie: Spaltung der Fascia cruris vor und hinter der Durchtrittsstelle. Oft findet sich am Nerven eine Taillierung durch die relativ scharfkantige Faszie.

Vorderes Tarsaltunnelsyndrom (VTS) (N. peroneus profundus)

Beschwerden: Schmerzen etwa in der Verlängerung des dorsalen Zwischenzehraumes D I/II bis zum Übergang Spann/Tibiavorderkante ziehend. Praktisch nie Schwäche der Großzehenhebung. Bei reiner Schmerzsymptomatik ist die Hilfsdiagnostik (Elektrophysiologie sowie Bildgebung (MRT)) unauffällig. Es findet sich bei der klinischen Untersuchung an typischer Stelle ein erheblicher Druckschmerz, der auf der Gegenseite unauffällig ist (bei einseitiger Symptomatik).

Differentialdiagnosen: Wurzelkompressionssyndrom L5, Chopart- oder Lisfranc-Arthrose, Sehenganglion des M. extensor hallucis longus, altes Fußtrauma mit langandauerndem Lymphstau (Verklebungen) bzw. Narbenbildungen

Bildgebung (MRT): Kann u.U. eine Signalanhebung des N. per. profundus zeigen bzw. andere syptomatische Ursachen.

Ursache: Kompression des N. peroneus profundus durch die Sehne des M. extensor hallucus longus, des (oft verdickten) Ligamentum cruciatum selbst, subligamentäres exzessives Fettgewebe. Vaskuläre Kompression des Nerven durch die A. dorsalis pedis denkbar.

Operative Therapie: Spaltung des Ligamentum cruciatum bzw. Neurolyse. Da nicht selten der N. cutaneus dorsalis medialis hier den Situs queren kann, sollte besonders vorsichtig präpariert werden, um eine Verletzung des Nerven zu vermeiden.

N. suralis

Beschwerden: Stechende Schmerzen in Höhe der Vorderkante des Außenknöchels sowie manchmal Taubheit an der Fußaußenseite. Entspricht dann einem lateralen Tarsaltunnelsyndrom.

Ursache: Nervenkompression durch Narbenbildung nach operativen Eingriffen (Osteosynthesen nach Weber C-Fraktur) oder durch einen atypischen Verlauf unterhalb des Retinaculum peroneorum inferius.

Differentialdiagnose: Sinus tarsi-Syndrom, Rheumatoide Arthritis, Chopart- und/oder Lisfranc-Arthrose, Wurzelkompressionssyndrom S1

Bildgebung: Eine MRT kann die Diagnose stützen. Der Nerv kann am besten in den transversalen fettsupprimierten T1-Sequenzen dargestellt werden. Erfordert entsprechende Erfahrung des Radiologen bei der Bildinterpretation.

Therapie: Ggf. diagnostische Blockade. Diese bringt Beschwerdefreiheit für die Wirkdauer des Lokalanästhetikums. Spaltung des Retinaculums am besten in mikrochirurgischer Technik, da der N. suralis sehr kaliberschwankend sein kann. Vor allem bei narbiger Kompression ist die mikrochirurgische Technik mandatorisch.

Bemerkung: Wird sehr oft übersehen, weil in der neurologischen bzw. neurochirurgischen Literatur eine spezifische Kompressionsstelle nicht beschrieben ist, in der orthopädischen Literatur aber sehr wohl (Baxter 1995, S. 19-21, Delfaut 2003, S. 619, Pisani 1998, S. 314, 320).