N. tibialis

Geschichtliches: Beschreibungen zu Kompressionen des N. tibialis zwischen der Teilungsstelle aus dem N. ischiadicus bis zur Höhe des Sprunggelenks konnten in der Literatur nicht gefunden werden.

Beschwerden: Hypästhesie bzw. Kribbelparästhesien im dorsomedialen Unterschenkelabschnitt bis zum Innenknöchel bzw. bis in die Fußsohle ausstrahlend. Der Oberschenkel ist dabei asymptomatisch. Oftmals auch motorische Defizite i.S. einer Fußsenker- und -inversionsparese bis hin zur Plegie.

Ursache: Für die Gabelung des N. ischiadicus in seine beiden Äste N. tibialis und N. peroneus communis werden von Pecina vier Hauptvarianten beschrieben (Pecina et al. (2000). Tunnel Syndromes, CMC Press, Boca Raton, S. 216). Hohe

Wenn man Patienten mit obigen Beschwerden genauer untersucht, fällt auf, daß diese meist adipös sind, sie oft eine Gonarthrose aufweisen und oftmals Kniearthroskopien durchgeführt wurden, oder eine Knie-TEP implantiert wurde oder sie an der Lendenwirbelsäule in sog. „Stufenlagerung“ operiert wurden. In der Analyse des eigenen Krankengutes  traten Fälle mit ausgeprägten motorischen Defiziten ein- oder beidseits auf: Fußpanplegie oder aber hochgradigen Fußheber- (häufiger) oder –senkerparesen (seltener) wurden beobachtet. Falls nur sensible Defizite im Bereich des Unterschenkels bzw. des Fußes von den Patienten berichtet werden, kann die Ausbreitung bzw. die höher gelegene Läsionsstelle sehr gut an Hand einer gründlichen Untersuchung zugeordnet werden:  Fußabschnitt mit Betonung des Fußrückens (N. peroneus profundus, N. cutaneus dorsalis medialis und intermedius (beides Endäste des N. peroneus superficialis), der Fußaußenkante (N. suralis, zweigt aus dem N. tibialis in Höhe der Kniekehle ab) sowie der Fußohle (N. plantaris medialis und lateralis (beides Endäste des N. tibialis).

Ursache: Meist findet sich eine ausgeprägte Synovialzyste (Baker-Zyste) des Kniegelenks bzw. in der Anamnese ein Kniebinnenschaden mit Kniegelenkserguß. Bei großen Bakerzysten oft typischer Tastbefund in der Kniekehle.

Differentialdiagnose: Gonarthrose, Meniskopathie, Sehnenganglion, Lymphödem

Bildgebung: Erst nach Vorstellung bei einem Orthopäden bzw. Unfallchirurgen sollte eine MRT durchgeführt werden, falls Verdacht auf ein Sehnenganglion besteht.

Operative Therapie: Derartig große Sehnenganglien sind sehr unwahrscheinlich, Hauptursache für derartige Beschwerden sind oftmals Bakerzysten bei bereits bekannten Kniegelenksbinnenschäden. Diese wiederum werden von vielen Orthopäden ungern operiert wegen eines erheblichen Verletzungsrisikos des A. poplitea (Literatur: bis 30%) und dem Risiko einer Unterschenkelamputation. Daher bei klarer Indikationsstellung zur Bakerzystenexstirpation immer gemeinschaftliches mikrochirurgisches Operieren zur Vermeidung von Verletzungen von Nerven und/oder arteriellen Gefäßen. Sollte es dennoch zu einer Verletzung der A. poplitea kommen, muß ein rasches Erscheinen eines Gefäßchirurgen gewährleistet sein, der dann eine Gefäßprothese legen kann.

Mediales (hinteres) Tarsaltunnelsyndrom

Geschichtliches: Eine Übersichtsdarstellung möglicher Etiologien eines medialen Tarsaltunnelsyndroms findet sich bei Pecina (Pecina et al. (2000). Tunnel Syndromes, CMC Press, Boca Raton, S. 261). Zu den Erstbeschreibern des Medialen Tarsaltunnelsyndroms mit idiopathischer Ursache gehören Kopell & Thompson sowie Keck (Kopell & Thompson (1963). Peripheral  Entrapment Neuropathies. William & Wilkins, Baltimore, S. 31-33; Keck Ch (1962). The Tarsal-Tunnel Syndrome. JBJS 44-A (1). 180-182).

Es handelt sich hierbei um das häufigste Nervenkompressionssydrom der unteren Extremität, welches auch „Karpaltunnelsyndrom des Fußes“ genannt wird.

Beschwerden: Kribbeln, Taubheitsgefühl unter der Fußsohle, Schmerzen am Innenknöchel, vor allem beim Gehen, aber auch in Ruhe. Manchmal entlang der Ferseninnenseite ausstrahlend (R. calcaneus medialis). Nicht selten mit stechenden Schmerzen zwischen den Zehen(unterseiten) vergesellschaft (Metatarsalgie).

Differentialdiagnosen: Fersensporn, Plantarfasziitis, „jogger´s foot“ (N. plantaris medialis), Metatarsalgie (meist zweite bis vierte Zehenunterseite).

Ursache: Kompression des N. tibialis posterior durch Fettgewebe, Gefäße (Arterien, kaliberstarke Venen unterhalb des Retinaculum musculi flexorum), seltener Sehnenganglien oder Narbengewebe nach vorangegangenen OPs.

Operative Therapie: Spaltung des Retinaculum musculi flexorum, meist in makrochirurgischer, bei komplizierten Revisionen auch in mikrochirurgischer Technik.

„Jogger´s Foot“

Klinische Beschwerden: Patienten klagen ohne vorherige Operationen oder Traumen über stechende Schmerzen in Höhe des Tarsometatarsalgelenkes (Lisfranc-Gelenk). Bei der Untersuchung findet sich dann meist ein lokalisierter Locus dolendi im Verlauf des N. plantaris medialis.

Differentialdiagnose: Gelenkstraumen (z.B. Motorradunfall), Narbenbildung nach Vor-OPs

Ursache: Vorheriges Fußpronationstrauma (selten), Frakturen in diesem anatomischen Fußabschnitt, Arthrose oder Narbenbildung nach vorheriger OP, z.B. eines medialen Tarsaltunnels ohne adäquate Spaltung der Faszie des M. abductor hallucis. In einer MRT (erfordert sehr hohe Erfahrung in der Schnittlegung und Bildinterpretation seitens des Radiologen und auch des Operateurs) kann gelegentlich eine ödematöse Signalanhebung des N. plantaris medialis dargestellt werden.

Operative Therapie: Dekompression des N. plantaris medialis. Hier reicht meistens eine großzügige Spaltung des M. abductor hallucis aus und führt meist zur sofortigen Schmerzfreiheit seitens des Patienten.