Kurzer geschichtlicher Abriss degenerativer thorakaler Wirbelsäulenerkrankungen

Einleitung

Insgesamt sind symptomatische Folgen degenerativer Erkrankungen mit  kompressiv-raumfordernden Wirkungen auf das thorakale Rückenmark bzw. thorakaler Nervenwurzeln sehr viel seltener als im Bereich der LWS bzw. der HWS. Hauptursache ist am ehesten der stabilisierende Effekt der Rippen, der nach neueren Untersuchungen mit 78% angenommen werden kann (Brasiliense 2011) und damit fast doppelt so hoch liegt wie die Ergebnisse früherer Untersuchungen (Watkins 2005). Sternalfrakturen (Brustbeinfrakturen) reduzieren hingegen die Stabilität erheblich um 42% (Watkins 2005).

In der Literatur sind lediglich Kasuistiken mit n=8 über einen Zeitraum von 8 Jahren zu finden (Greenberg 2010, S 477, Yamamoto 1988, S 37). In einer eigenen Serie von ca. 3100 an der Wirbelsäule dekompressiv operierter Patienten über 13 Jahre finden sich 16 Patienten mit Eingriffen im thorakalen Spinalkanal, entsprechend etwa 0,5%. Thorakale Bandscheibenvorfälle sind demzufolge ebenfalls selten und werden mit einer Inzidenz von 0,25-0,75% aller Bandscheibenvorfälle angenommen (Greenberg 2001, S. 314), wobei die häufigsten Eingriffe unterhalb der Segmente BW 8/9 bis BW 12/LW 1 (75%), vorgenommen werden, wobei am häufigsten das Segment BW 11/12 (26%) betroffen ist (Greenberg 2001, S. 314).

Thorakale Spinalkanalstenose/Thorakaler Bandscheibenvorfall

Die Pathomechanismen lateraler oder zentraler thorakaler Spinalkanalstenosen unterscheiden sich nicht von denen der lumbalen Stenose. Als häufigste Ursachen können auftreten:

• Verdickte und/oder verkalkte Ligg. Flava
• Juxtaspondylarthrische („Facetten-„) Zysten (Synovialzysten, Ganglionzysten) (Kao 1974, S. 372)
• Lipomatosis spinalis
• Thorakale Bandscheibenvorfälle mit Einengungen der Rezessus laterales

Klinische Symptomatik

Bei der klinischen Symptomatik thorakaler intraspinaler Raumforderungen ist zu berücksichtigen, daß in der BWS, anders als in der Lendenwirbelsäule als relevante neuronale Struktur das Rückenmark komprimiert werden kann. Streng seitlich gelegene Raumforderungen können, abhängig von den anatomischen Verhältnissen ausschließlich thorakale Nervenwurzeln komprimieren und zu entsprechenden Beschwerden führen. Die Hauptsymptome sind:

• Segmentale Rückenschmerzen (bei mittig gelegenen Raumforderungen)
• Thorakale Wurzelreizungen (meist streng einseitige Schmerzen, selten sensible Ausfälle)
• Sensible Rückenmarksläsionen (oft Quadrantensyndrom)
• Motorische Rückenmarksläsionen
• Kombinierte sensomotorische Rückenmarksläsionen (z.B. Beinpanhypästhesie mit Peinpanparese)

Bildgebung

Die Schnittbildgebung der Wahl ist zunächst die MRT. Erst bei V.a. verkalkte Raumforderungen sollte eine CT mit Knochenfenster-Sequenzprotokoll zusätzlich durchgeführt werden.

Operative Therapie

Die operative Strategie hängt wesentlich von Lage und Größe der Raumforderung ab.
Bei einer thorakalen Spinalkanalstenose, die durch Zysten, einer Lipomatose oder kompressiv wirkender Ligg. flava hervorgerufen werden, also letztlich dorsal oder dorsolateral den Spinalkanal einengen, kann operativ in der Regel so vorgegangen werden, wie es für die LWS beschrieben wurde (s. Kapitel Lendenwirbelsäule), also ipsilateral kaudale Quartilaminektomie oder (meist) Hemilaminektomie mit kontralateralem Undercutting. Auch bei einseitigen Prozessen sollte nach Möglichkeit auch die Gegenseite  mit dekomprimiert werden. Laminektomien sollten als Routineeingriff vermieden werden. Sie sind an sich unelegant und mehr für unerfahrene Operateure reserviert. Mikrochirurgische Technik ist generell selbstverständlicher Standard.

Im mittleren thorakalen Abschnitt ist die Technik der Wahl bei ventralen, streng seitlich oder mittseitlich gelegenen Raumforderungen eine sog. „Costrotransversektomie“, bei der das Wirbelgelenk mit segmentalem Rippenansatz abgefräst wird und man so quasi das Myelon seitlich und ventral entlastet.

Bei ungünstig und mittig gelegenen ventralen Raumforderungen kommt auch die transthorakale Dekompression in Frage, die besondere Anforderungen sowohl an die Anästhesie als auch an die operative Ausstattung stellt, so daß diese OP-Technik spezialisierten operativen  Einrichtungen mit entsprechend geschulten Operateuren vorbehalten ist. Dieser Zugangsweg entspricht weitestgehend dem, der bei einer transthorakalen Korporektomie mit alloplastischer intervertebraler Fusion vorgenommen wird, z.B. bei traumatischen oder neoplastischen Läsionen der ventralen Brustwirbelsäule.